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南幌町

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南幌マガジン

申請書・様式等ダウンロード（介護保険等）

介護保険

要介護認定関係

【PDF】

介護保険要介護認定等申請書ダウンロード
介護保険要介護認定等申請取下げ書ダウンロード
被保険者証等再交付申請書ダウンロード
要介護認定等資料提供申出書ダウンロード
介護保険住所地特例適用・変更・終了届ダウンロード
介護保険住所地特例施設入退所連絡票

【Word・Excel】

介護保険要介護認定等申請書ダウンロード
介護保険要介護認定等申請取下げ書ダウンロード
被保険者証等再交付申請書ダウンロード
要介護認定等資料提供申出書（別記様式）ダウンロード
介護保険住所地特例適用・変更・終了届ダウンロード
介護保険-適用除外施設入所・退所連絡票ダウンロード

居宅サービス計画関係

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居宅サービス計画・介護予防サービス計画査作成依頼（変更）届出書

【Word・Excel】

居宅サービス計画・介護予防サービス計画査作成依頼（変更）届出書

負担限度額認定関係

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介護保険負担限度額認定申請書及び同意書

【Word・Excel】

介護保険負担限度額認定申請書及び同意書

社会福祉法人等利用者負担軽減関係

【PDF】

社会福祉法人等利用者負担軽減対象確認申請書

【Word・Excel】

社会福祉法人等利用者負担軽減対象確認申請書

高額介護サービス費関係

介護保険高額介護（予防）サービス費支給申請書ダウンロード

福祉用具購入費支給関係

【PDF】

介護保険福祉用具購入費支給申請書

【Word・Excel】

介護保険福祉用具購入費支給申請書

住宅改修費支給関係

事前申請関係

【PDF】

介護保険住宅改修事前承認申請書
住宅改修が必要な理由書
住宅改修承諾書（賃貸用）
住宅改修承諾書（賃貸以外用）
工事内訳書
入院、認定申請中住宅改修申請書

【Word・Excel】

介護保険住宅改修事前承認申請書
住宅改修が必要な理由書
住宅改修承諾書（賃貸用）
住宅改修承諾書（賃貸以外用）
工事内訳書
入院、認定申請中住宅改修申請書

支給申請（改修完了）関係

【PDF】

介護保険住宅改修費支給申請書
完成後の状態を確認できる書類

【Word・Excel】

介護保険住宅改修費支給申請書
完成後の状態を確認できる書類

福祉用具購入・住宅改修 受領委任払い事業者登録関係

福祉用具購入

【PDF】

介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費　受領委任払申請書

【Word・Excel】

介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費　受領委任払申請書

住宅改修

【PDF】

介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費　受領委任払申請書

【Word・Excel】

介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費　受領委任払申請書

福祉用具貸与サービス例外給付関係

【PDF】

軽度者等に対する例外給付確認依頼申請書
軽度者等に対する福祉用具貸与の例外給付に関する診断書
軽度者等に対する福祉用具貸与の例外給付に係る医師所見聴取記録

【Word・Excel】

軽度者等に対する例外給付確認依頼申請書
軽度者等に対する福祉用具貸与の例外給付に関する診断書
軽度者等に対する福祉用具貸与の例外給付に係る医師所見聴取記録

その他

【PDF】

介護保険料還付金及び介護給付費等振込先口座指定届
介護保険送付先変更届
過誤申立書（介護給付費・総合事業費）

【Word・Excel】

介護保険料還付金及び介護給付費等振込先口座指定届
介護保険送付先変更届
過誤申立書（介護給付費・総合事業費）

指定申請関係

令和６年４月１日以降　様式

居宅介護（予防）支援事業者

チェックリスト

付表第二号（十一）チェックリスト（指定居宅介護支援事業所）ダウンロード
付表第二号（十二）チェックリスト（指定介護予防）ダウンロード

申請様式

01-別紙様式第二号（一）（指定申請書）
04-別紙様式第二号（四）（変更届出書）
07-別紙様式第二号（七）（指定介護予防支援委託（変更）の届出書）ダウンロード
02-別紙様式第二号（二）（指定更新申請書）
05-別紙様式第二号（五）（再開届出書）
18-付表第二号（十一）（指定居宅介護支援事業所の指定等に係る記載事項）ダウンロード
03-別紙様式第二号（三）（廃止・休止届出書）
06-別紙様式第二号（六）（指定辞退届出書）ダウンロード

標準様式

標準様式1_11_勤務表_居宅介護支援
標準様式3_平面図
標準様式6_誓約書ダウンロード
標準様式1_12_勤務表_汎用
標準様式4_設備等一覧表
標準様式7_当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧ダウンロード
標準様式2_管理者経歴書
標準様式5_利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要

地域密着型（介護予防）サービス事業者

チェックリスト

01-地域密着_付表第二号（一）チェックリスト（定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所）
04-地域密着_付表第二号（四）チェックリスト（-認知症対応型通所介護事業所・介護予防認知症対応型通所介護事業所）
07-地域密着_付表第二号（七）チェックリスト（認知症対応型共同生活介護事業所・介護予防認知症対応型共同生活介護事業所）ダウンロード
10-地域密着_付表第二号（十）チェックリスト（複合型サービス事業所）ダウンロード
02-地域密着_付表第二号（二）チェックリスト（夜間対応型訪問介護事業所）
05-地域密着_付表第二号（五）チェックリスト（認知症対応型通所介護事業所・介護予防認知症対応型通所介護事業所）
08-地域密着_付表第二号（八）チェックリスト（地域密着型特定施設入居者生活介護事業所）ダウンロード
03-地域密着_付表第二号（三）チェックリスト（地域密着型通所介護（療養通所介護）事業所）
06-地域密着_付表第二号（六）チェックリスト（小規模多機能型居宅介護事業所・介護予防小規模多機能型居宅介護事業所）ダウンロード
09-地域密着_付表第二号（九）チェックリスト（-地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護）ダウンロード

申請様式

01-別紙様式第二号（一）（指定申請書）
04-別紙様式第二号（四）（変更届出書）
08-付表第二号（一）（-定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所の指定等に係る記載事項）ダウンロード
11-付表第二号（四）（認知症対応型通所介護事業所・介護予防認知症対応型通所介護事業所の指定等に係る記載事項（単独型・併設型））ダウンロード
14-付表第二号（七）（認知症対応型共同生活介護事業所・介護予防認知症対応型共同生活介護事業所の指定等に係る記載事項）ダウンロード
17-付表第二号（十）（複合型サービス事業所の指定等に係る記載事項）ダウンロード
02-別紙様式第二号（二）（指定更新申請書）
05-別紙様式第二号（五）（再開届出書）
09-付表第二号（二）（夜間対応型訪問介護事業所の指定等に係る記載事項）ダウンロード
12-付表第二号（五）（認知症対応型通所介護事業所・介護予防認知症対応型通所介護事業所の指定等に係る記載事項（共用型））ダウンロード
15-付表第二号（八）（地域密着型特定施設入居者生活介護事業所の指定等に係る記載事項）ダウンロード
03-別紙様式第二号（三）（廃止・休止届出書）
06-別紙様式第二号（六）（指定辞退届出書）ダウンロード
10-付表第二号（三）（地域密着型通所介護（療養通所介護）事業所の指定等に係る記載事項）ダウンロード
13-付表第二号（六）（小規模多機能型居宅介護事業所・介護予防小規模多機能型居宅介護事業所の指定等に係る記載事項）ダウンロード
16-付表第二号（九）（地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護の指定等に係る記載事項）ダウンロード

標準様式

2-3_標準様式1_01_勤務表_夜間対応型訪問介護
2-3_標準様式1_04_勤務表_認知症対応型共同生活介護
2-3_標準様式1_07_勤務表_定期巡回・随時対応型訪問介護看護ダウンロード
2-3_標準様式1_10_勤務表_療養通所介護ダウンロード
2-3_標準様式3_平面図ダウンロード
2-3_標準様式6_誓約書ダウンロード
2-3_標準様式1_02_勤務表_認知症対応型通所介護
2-3_標準様式1_05_勤務表_地域密着型特定施設入居者生活介護
2-3_標準様式1_08_勤務表_看護小規模多機能型居宅介護ダウンロード
2-3_標準様式1_12_勤務表_汎用ダウンロード
2-3_標準様式4_設備等一覧表ダウンロード
2-3_標準様式1_03_勤務表_小規模多機能型居宅介護
2-3_標準様式1_06_勤務表_地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護
2-3_標準様式1_09_勤務表_地域密着型通所介護ダウンロード
2-3_標準様式2_管理者経歴書ダウンロード
2-3_標準様式5_利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要ダウンロード

介護予防・日常生活支援総合事業 事業者

チェックリスト

総合事業_付表第三号（一）（訪問型サービス事業所）ダウンロード
総合事業_付表第三号（二）（通所型サービス事業所）ダウンロード

申請様式

01-別紙様式第三号（一）（変更届出書）
04-別紙様式第三号（四）（指定申請書）
07-付表第三号（二）（通所型サービス事業所）ダウンロード
02-別紙様式第三号（二）（再開届出書）
05-別紙様式第三号（五）（指定更新申請書）
03-別紙様式第三号（三）（廃止・休止届出書）
06-付表第三号（一）（訪問型サービス事業所）ダウンロード

標準様式

3-3_標準様式1-1-勤務表　訪問型サービス
3-3_標準様式3　設備等一覧表
3-3_標準様式1-2-勤務表　通所型サービス
3-3_標準様式4_利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要
3-3_標準様式2　平面図
3-3_標準様式5_誓約書

令和６年３月３１日以前　様式

居宅介護支援事業者

添付書類一覧

居宅介護支援事業所の指定（新規・更新）申請に係る添付書類一覧ダウンロード
居宅介護支援事業所の変更届への標準添付一覧ダウンロード

申請様式

指定申請書（第1号様式）
廃止・休止届出書（第3号様式）
変更届出書（第2号様式）
指定更新申請書（第5号様式）
再開届出書（第2号の2様式）

付表及び添付書類一覧等

指定居宅介護支援事業所の指定に係る記載事項（付表10）
指定介護予防支援事業所の指定に係る記載事項（付表11）

参考様式

従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表（参考様式1）
利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（参考様式5）
管理者経歴書（参考様式2）
誓約書（参考様式6）
平面図（参考様式3）
当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧（参考様式7）

地域密着型（介護予防）サービス事業者

添付書類一覧

地域密着型（介護予防）サービス事業者の指定（新規・更新）申請に係る添付書類一覧ダウンロード
地域密着型（介護予防）サービズ事業者の変更届への標準添付一覧ダウンロード

申請様式

指定申請書（第1号様式）
廃止・休止届出書（第3号様式）
変更届出書（第2号様式）
指定更新申請書（第5号様式）
再開届出書（第2号の2様式）

付表及び添付書類一覧等

認知症対応型通所介護事業所・介護予防認知症対応型通所介護事業所の指定に係る記載事項（単独型・併設型）（付表2-1）
認知症対応型共同生活介護事業所・介護予防認知症対応型共同生活介護事業所の指定に係る記載事項（付表4）

参考様式

従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表（参考様式1）認知症対応型共同生活介護
平面図（参考様式3）
誓約書（参考様式6）
従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表（参考様式1）認知症対応型通所介護
設備・備品等一覧表（参考様式4）



管理者経歴書（参考様式2）
利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（参考様式5）

介護予防・日常生活支援総合事業 事業者

添付書類一覧

介護予防・日常生活支援事業の指定（新規・更新）申請に係る添付書類一覧ダウンロード
介護予防・日常生活支援総合事業の変更届への標準添付一覧ダウンロード

申請様式

指定申請書（第1号様式）
廃止・休止届出書（第3号様式）
変更届出書（第2号様式）
指定更新申請書（第4号様式）
再開届出書（第2号の2様式）

付表及び添付書類一覧等

訪問型サービス事業所の指定に係る記載事項（付表1）
通所型サービス事業所の指定に係る記載事項（付表2）

参考様式

従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（参考様式1）訪問型サービス
設備等一覧表（参考様式3）
従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（参考様式1）通所型サービス
利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（参考良樹4）
平面図（参考様式2）
誓約書（参考様式5）

加算等届出関係

居宅介護支援事業者

介護給付費算定に係る体制等に関する届出書

介護給付費算定に係る体制等に関する届出書（別紙3-2）ダウンロード

介護給付費算定に係る体制等状況一覧表

介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（別紙1-1）ダウンロード

添付書類様式

特定事業所加算Ⅰ～Ⅲ・特定事業所医療介護連携加算・ターミナルケアマネジメント加算に係る届出書（別紙10-3）ダウンロード
特定事業所加算Aに係る届出書（別紙10-4）ダウンロード
情報通信機器等の活用等の体制に係る届出書（別紙10-5）ダウンロード

地域密着型（介護予防）サービス事業者

介護給付費算定に係る体制等に関する届出書

介護給付費算定に係る体制等に関する届出書（別紙3-2）ダウンロード

介護給付費算定に係る体制等状況一覧表

介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（別紙1-3）ダウンロード

添付書類様式

介護給付費の割引に係る割引率の設定について（別紙5-2）ダウンロード
夜間支援体制加算に係る届出（別紙34）ダウンロード
サービス提供体制強化加算に関する届出書（別紙12-3）認知症対応型通所介護ダウンロード
医療連携体制加算に係る届出書（別紙35）ダウンロード
サービス提供体制強化加算に関する届出書（別紙12-6）認知症対応型共同生活介護ダウンロード

介護予防・日常生活支援総合事業 事業者

介護給付費算定に係る体制等に関する届出書

別紙50-介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書【介護予防・総合事業用】（R6.4月～）ダウンロード

介護給付費算定に係る体制等状況一覧表

別紙1-4-介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表【介護予防・総合事業用】（R6.4月～）ダウンロード
別紙1-4-2-介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表【介護予防・総合事業用】（R6.6月～）ダウンロード

添付書類様式

別紙51-介護予防・日常生活支援総合事業者による事業費の割引に係る割引率の設定について【通所型サービス】（R6.4月～）ダウンロード
別紙14-7-サービス提供体制強化加算に関する届出書R6.4月～）ダウンロード

処遇改善加算関係

※加算を新たに取得する場合や加算区分の変更がある場合は、『介護給付費算定に係る体制等に関する届出書』及び『介護給付費算定に係る体制等状況一覧表』についても提出が必要となります。

令和７年度　計画書

別紙様式２（補助金・加算計画書一体化様式）ダウンロード
【2000行】別紙様式２（補助金・加算計画書一体化様式）-ダウンロード

令和６年度　実績報告書

別紙様式３（実績報告書）R7.7.4修正版ダウンロード
別紙様式３（実績報告書）記入例　R7.7.4修正版ダウンロード
別紙様式３（実績報告書）大規模事業者用　R7.7.4修正版ダウンロード

高齢者福祉関係

除雪サービス事業

南幌町除雪サービス事業利用申請書（様式1）ダウンロード
【記入例】納税確認同意書ダウンロード

納税確認同意書ダウンロード
【記入例】南幌町除雪サービス事業利用申請書（様式1）ダウンロード

高齢者屋根雪下ろし助成事業

高齢者等住宅屋根雪下ろし助成事業利用者登録申請・同意書（様式第１号）ダウンロード
納税確認同意書ダウンロード

緊急通報装置設置事業

緊急通報装置設置申請書（第1号様式）ダウンロード
変更届書（第8号様式）ダウンロード
緊急協力員承諾書（第2号様式）ダウンロード
誓約書（第3号様式）ダウンロード

認知症高齢者等SOSネットワーク事業

南幌町認知症高齢者等SOSネットワーク事業登録申請書（様式第３号）ダウンロード
同意書（様式第４号）ダウンロード
南幌町認知症高齢者等SOSネットワーク事業登録変更届（様式第６号）ダウンロード

認知症高齢者等GPS機器貸与事業

認知症高齢者等位置情報機器貸与事業利用申請書（様式第１号）ダウンロード
認知症高齢者等位置情報機器貸与事業端末機返還届（様式第3号）ダウンロード

各申請書の送付先

〒069-0235
　空知郡南幌町中央１丁目４番２６号　保健福祉総合センターあいくる

この情報に関するお問い合わせ先
保健福祉課 高齢者包括係　｜　電話番号：011-378-5888 　FAX：011-378-5255