様式第１号（第８条関係）
　	取扱注意	

外部公益通報受付整理票
通報日	　　　　年　　月　　日	
通報者氏名	　	通報者電話番号	　	
通報者住所	　	
※事業所（者）名	　	事業所電話番号	　	
※事業所（者）所在地	　	
事業所（者）での
所属等	□　社員（パート・アルバイトを含む。）
　（部署　　　　　　　　　　　　役職　　　　　）
□　派遣労働者　（派遣先　　　　　　　　　　）
□　取引先　（取引関係社名　　　　　　　　部署　　　　　）	
在職・退職の別	
　在職・退職

※　退職している場合は、通報日前１年以内に在職していたときに限り、公益通報をすることができます。ただし、役員として在職していた場合は、退職後に公益通報をすることはできません。	
※希望する連絡方法	・連絡方法　電話・電子メール・FAX・郵送・その他（　　　　）
・連絡先　自宅・（携帯）・職場・その他（　　　）	
※　件名	　	
具体的内容	※　①通報対象事実は（生じている・生じようとしている・その他（　　　　　　　））	
	　　　内容（日時、場所、内容、目的、原因等を確認）

　　　対象となる法令違反等
	
	　　②通報対象事実を知った経緯	
	※　③通報対象事実が法令違反等になる理由	
	　　④特記（留意）事項
	
	※　証拠書類又は証拠物（あり （　　　　　　　　　　　）・なし）	
通知の希望の有無	・受理・不受理の通知（希望する・希望しない）
・措置結果等の通知（希望する・希望しない）	
受付年月日	年　　月　　日　	受付番号	№	
所管課	　	受付者職氏名	　	
備考
１　文書、電子メール、ファックス又は面談により受け付けます。
２　※が付いている項目が不明な場合は、公益通報として受け付けられないことがあり　　　 ます。