補助金等精算払申請書
年　　月　　日　　
　　　南幌町長様
申請者　　住　　所　　　　　　　　　　　
団体名等　　　　　　　　　　　
代 表 者　　　　　　　　　　　
　事業（事務）名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　年　　月　　日付　　　　年南幌町第　　号指令をもって交付の決定を受けた上記の事業（事務）に係る補助金等について、精算払を受けたいので申請します。
記
　１　補助金等交付決定額　　　　　　　　　金　　　　　　　　　　円
　２　既に概算払を受けた額　　　　　　　　金　　　　　　　　　　円
　３　今回精算払申請額　　　　　　　　　　金　　　　　　　　　　円
　　　※振込口座名及び番号