重度心身障がい者
医療費受給者証再交付申請書
ひとり親家庭等

　　　　年　　　月　　　日　

南幌町長　 様

申請者 住 所  南幌町 　      　　            
                                           氏 名      　　 　                  印

　下記の理由により重度心身障がい者医療費受給者証・ひとり親家庭等医療費受給者証の再交付を申請します。

受給者	住　　所	南幌町	
	氏　　名		受給者番号		
	個人番号		
理由	

１．　破損した

２．　汚損した

３．　紛失した

４．