支給決定決議書	　　　　　年　　　月　　　日	
支給額	課　長	課長補佐	係　長	係	
￥					

児童生徒等医療費助成申請書

　　　年　　　月　　　日
南 幌 町 長　　様

住　　　　　所　南幌町　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　保護者氏名　　　　　　　　　　　　　　印
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　支払を希望する金融機関
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　空知信金南幌支店・南幌町農協
その他の金融機関　　　　　　　　　　　　　　　
口　座　名　義　　　　　　　　　　　　　　　
口　座　番　号　　　　　　　　　　　　　　　
電　話　番　号　　　　　　　　　　　　　　　
　　
児童生徒等医療費助成金の交付を受けたいので、医療機関の領収書を添えて申請します。
	
	交付申請額　　　　　　　　　円		
	対 象 児	氏　　　名		生年月日	　 年 　月　 日		
		登録番号		加入保険			
		個人番号			
	入院・外来・調剤の別	入院・外来・調剤	添付領収書枚数　　　　　　　枚		
			
	※この票は記入しないで下さい。		
	交 付 算 定 額　　　　　　　　　　　　　　円		
	付加給付見込
額の算出基礎