（第１号様式）
南幌町スポーツセンター使用申請書

使用日時	年 　　月 　　日 （　）　 　時　　分～ 　　時　　分
　　　 　　月 　　日 （　）　 　時　　分～ 　　時　　分
　　　 　　月 　　日 （　）　 　時　　分～ 　　時　　分
　　　 　　月 　　日 （　）　 　時　　分～ 　　時　　分
　　　 　　月 　　日 （　）　 　時　　分～ 　　時　　分
　　　 　　月 　　日 （　）　 　時　　分～ 　　時　　分
月 　　日 （　）　 　時　　分～ 　　時　　分
月 　　日 （　）　 　時　　分～ 　　時　　分
月 　　日 （　）　 　時　　分～ 　　時　　分	
使用目的		使用人数	　　        名	
使用責任者	氏名　　　　　　　　　　　　　　　	電　　話		
使用内容	１．アマチュアスポーツ　　　　イ．営利を目的とする
２．その他の催し物　　　　　　ロ．営利を目的としない
３．入場料等の徴収（ 有　・　無 ）	
使用場所	アリーナ（半 ・ 全）	格　技　場	
	一般用プール
（　　　　）　コース	歩行用プール	幼児用プール	
使用料	アリーナ
　　　　　　　　　　　　　　円	格技場
　　　　　　　　　円	
	一般用プール
　　　　　　　　　円	歩行用プール
　　　　　　　　　円	幼児用プール
　　　　　　　　　円	
	使用料後納申請（ 有 ・ 無 ）   審査の結果（承認・却下）します。	
免除	免除基準　条例第１３条　　号に該当	
　　上記のとおり南幌町スポーツセンターの使用について申請します。
　　　　年　　月　　日　

　南幌町スポーツセンター館長　様
　
申込者　団体名　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　
住　所　　　　　　　　　　　　　　

代表者氏名