居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書【居宅(介護予防)、居宅、小規模多機能・複合型】

 要介護・要支援の認定を受けた人が、介護保険のサービスを利用するためには、ケアプラン(居宅サービス計画)または介護予防ケアプランの作成が必要となります。
 ケアプラン(居宅サービス計画)の作成を依頼する居宅介護支援事業所または地域包括支援センターが決まりましたら届出が必要です。また、事業所を変更するときも同様に届出が必要です。
 届出がない場合、介護サービス費用をいったん全額自己負担していただく場合があります。

 

要支援1,要支援2と認定された人・・・地域包括支援センター
要介護1~5と認定された人・・・居宅介護支援事業所

申請できるかた

  1. 介護を必要とするかた本人もしくはその家族
  2. 居宅介護支援を行う居宅介護支援事業所

受付窓口

南幌町保健福祉課高齢者包括グループ(地域包括支援センター

申請書

要支援1・2の方(地域包括支援センター)

要介護1~5の方(居宅介護支援事業所)

小規模多機能・複合型

※これは小規模多機能型居宅介護・複合型サービスのための居宅(介護予防)サービス計画作成依頼(変更)届出書です。お間違えないよう、ご注意ください。

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