要介護認定

 介護保険制度では、寝たきりや認知症等で常時介護を必要とする状態(要介護状態)になった場合や、家事や身支度等の日常生活に支援が必要であり、特に介護予防サービスが効果的な状態(要支援状態)になった場合に、介護サービスを受けることができます。
 介護保険のサービスを利用するには、要介護(要支援)認定の申請を行い、介護や支援が必要な状態であるかどうかについて、認定を受ける必要があります。
 要介護(要支援)認定は、介護が必要な状態かどうか、必要な状態であればどの程度かを認定するものであり、病気の重症度ではなく、必要とされる介護の量で決まります。

申請から認定までの流れ

申請

 下記のページを参考に保健福祉課高齢者包括グループの窓口で申請します。

訪問調査

 認定調査員が、ご自宅などを訪問し認定調査を行います。事前に介護認定申請書へご記入された連絡先などに連絡し、ご都合のよい日時を調整させていただきます。
(休日や夜間は原則として調査にお伺いすることができません。ご理解をお願いします。)
 認定調査を実施する場所は、日ごろの状況を把握できる場所(ご自宅など)が望ましいのですが、近日中に病院を退院し、ご自宅で生活する予定の方などの場合は、病院などにも訪問しますので、お申し出ください。
 ただし、傷病の治療中で、お体の状態が不安定な場合は、状態が安定してから認定調査を行うことになります。
 なお、認定調査では、ご家族様や介護者様のお話を伺う場合や、認定調査時以外の普段の状況を伺う場合もあります。ご協力をお願いします。
 また、ご家族様や介護者様から、申請者本人の状況について認定調査員に伝えたいことがあるときは、ご遠慮なくお声かけをお願いします。

主治医意見書

 介護認定申請書の主治医の欄にご記入いただいた医師に、南幌町から、主治医意見書の作成を依頼します。
 ご自身で、主治医に主治医意見書の作成を依頼する必要はありませんが、しばらく主治医の診察を受けていない場合などは、再受診をお願いする場合もありますので、ご協力をお願いします。
 主治医の欄には、医師法に規定されている医師を記入してください。(歯科医師や柔道整復師、はり師、きゅう師などは認められていません。)
 また、ほとんど医師の診察を受けたことがないといった場合は、申請窓口にご相談ください。

一次判定(コンピュータを活用した介護認定審査会資料の作成)

 主治医意見書と認定調査結果を元に「要介護認定等基準時間」などを計算し、「介護認定審査会資料」を作成します。この計算は、コンピュータを活用して計算しています。
 要支援・要介護の認定は「介護にかかる時間」をものさしにしており、この介護にかかる時間を要介護認定等基準時間と呼んでいます。
 要介護認定等基準時間は、平成19年に厚生労働省が高齢者の状態像について調査した結果を分析して示された「要介護認定等基準時間の推計の方法」(厚生労働省告示)に従って計算します。
 「介護にかかる時間」は、心身の状況がより重度である場合のほうが減少する場合もありますが、介護の実態としておこりうることであり、より正確に推計した結果として生じる現象と考えられています。
 たとえば、自分で食事することはできないが、スプーンフィーディング(介護者がスプーンなどで食事を口まで運ぶこと)により食事ができる方の場合と、食物を口から摂取できないため経管栄養(鼻腔カテーテルや胃ろうカテーテルを経由して栄養食を摂取すること)に頼らざるを得ない方とでは、心身の状態としては経管栄養の方が重篤と考えられますが、「介護にかかる時間」はスプーンフィーディングの方がより多く必要であると考えられています。
 また、お体が軽度の要介護状態である場合は、認知症の症状が「ある」場合のほうが「ない」場合より「介護にかかる時間」は増加しますが、お体の状態が重度の要介護状態で「毎日を寝たきりで過ごさざるを得ない」といった場合は、認知症症状の有無で「介護にかかる時間」が大きく変わることはないと考えられています。
 なお、「要支援2」と「要介護1」の要介護認定等基準時間による判定基準は同一です。「要支援2」か「要介護1」かの判定は「状態の維持改善可能性」によって審査判定します。

二次判定(介護認定審査会での審査判定)

 保健、医療、福祉に関する学識経験を有する介護認定審査会委員5名で構成される介護認定審査会で、介護認定審査会資料を用いて審査を行ないます。
 一次判定結果や認定調査の特記事項、主治医意見書の内容などから、介護に要する手間や状態の維持改善の可能性などを審査し、自立、要支援1又は要支援2、若しくは要介護1から要介護5の判定や、要介護状態等の軽減又は悪化の防止のために必要な療養に関する意見などを検討し、保険者である南幌町に通知します。
 また、65歳未満の方からの申請であれば、特定疾病に該当するかどうかの審査判定も同時に行われます。
 介護認定審査会では、「介護認定審査会の運営について」(厚生労働省老健局長通知)などの定めに基づき、一定の手順・基準によって審査判定が行われます。
 介護認定審査会は、栗山町由仁町・南幌町の3町合同で行っています。

結果通知

 認定審査会の審査判定結果に基づき要介護・要支援認定を行い、要介護・要支援認定結果等通知書と被保険者証を本人に郵送します。
 認定の有効期間は、原則12か月です。ただし、心身の状態によって24か月まで延長、6か月まで短縮される場合があります。

 有効期間=申請日からその月の月末まで期間+12カ月
 (例1)申請日が4月1日の場合 → 有効期間=4月1日から4月30日
 (例2)申請日が4月15日の場合 → 有効期間=4月15日から5月31日


 引き続きサービスを利用する場合は、有効期間満了の日の60日前から更新申請ができます。

適正な要支援・要介護の認定を受けるようにしましょう。(区分変更申請について)

 要支援・要介護の認定は、有効期間の途中でも、お体の状態等が変化した場合は認定区分の変更申請ができます。
 お体の状態等が悪化してしまい、現に受けている認定区分で必要なサービス量を利用することができない場合は、認定区分の変更申請を行い、適正な要支援・要介護の認定を受けるようにしましょう。
 また、お体の状態等が良くなった(より自立して生活できるようになった)ときは、認定区分の変更申請で、より軽度な認定を受けることにより、サービス利用時の自己負担額などが低減する場合があります。
 認定区分の変更申請のことなどで判断に迷われるときは、担当の居宅介護支援事業者(ケアマネジャー)や保健福祉課高齢者包括グループに相談してみるのもよいでしょう。
 認定結果に応じた適切なサービスを利用しましょう。
 介護保険法では、加齢に伴って生ずる心身の変化に起因して介護を必要とする状態になった方が、尊厳を保持し、その有する能力に応じて自立した日常生活を営むことができるよう、必要な保健医療サービスや福祉サービスを給付するだけでなく、サービスの給付にあたっては、要支援・要介護の状態の軽減や、悪化の防止に資するように行われなければならないとされています。
 また、南幌町では、要支援・要介護の認定を受けられた方に対するサービスだけでなく、自立の判定を受けた方の健康の保持増進を図ることを目的とした「介護予防事業」を展開しています。
 認定結果に応じ、適切なサービスを利用することにより、いつまでもQOL(Quality Of Life(生活の質))の高い生活を送りましょう。

要介護認定の区分について

●要支援1、2と認定された方は
 日常生活に一部介助が必要ですが、介護予防サービスを適切に利用すれば、心身の機能の維持・改善が見込める人で、介護保険の介護予防サービスが利用できます。

●要介護1から5と認定された方は
 自立した生活を送るために介助を必要とする度合いの高い人で、介護保険のサービスが利用できます。

●要介護・要支援ともに該当しないと判定されたとき
 審査の結果、要介護・要支援ともに該当せず、自立していると判定された場合、町が行う「介護予防・日常生活支援総合事業」の対象者となれば、一定のサービスは受けられます。
 詳しくは介護予防・日常生活支援総合事業のページをご覧ください。

 

要介護状態区分における平均的な心身等の状態について

要介護状態区分 心身の状態の例
要支援1 食事や排せつなど基本的な日常生活はほぼ自分で行うことができるが、身の回りの世話の一部に何らかの支援が必要
要支援2 食事や排せつなどはほぼ自分で行うことができるが、身だしなみや清掃などの身の回りの世話に何らかの介助が必要
要介護1 ・基本的な日常生活や身の回りの世話などに一部介助が必要
・立ち上がりなどに支えが必要
要介護2 ・食事や排泄、入浴、洗顔、衣服の着脱などに一部または多くの介助が必要
・立ち上がりや歩行に支えが必要
要介護3 ・食事や排泄、入浴、洗顔、衣服の着脱などに多くの介助が必要
・立ち上がりなどが自分でできない。歩行が自分でできないことがある。
要介護4 ・食事や排泄、入浴、洗顔、衣服の着脱などに全面的な介助が必要
・立ち上がりなどがほとんどできない。歩行が自分でできない。
・認識力、理解力などに衰えが見え、問題行動もある
要介護5 ・日常生活や身の回りの世話全般にわたって全面的な介助が必要
・立ち上がりや歩行などがほとんどできない
・認識力、理解力などに衰えが見え、問題行動もある

※上記はあくまで一例にすぎません。要介護認定は、訪問調査の結果を踏まえたコンピュータ判定と調査の特記事項、医師の意見書ををもとに、保険・医療・福祉の専門家が審査を行う介護認定審査会を通じて決定されます。

認定結果が判明した後

在宅サービスを利用する場合

  • 「要支援1・2」と認定された方:地域包括支援センターと契約し、ケアプラン作成を依頼します。
  • 「要介護1から5」と認定された方:指定居宅介護支援事業者と契約し、ケアプラン作成を依頼します。

居宅サービス計画・介護予防サービス計画作成依頼の届出

介護保険サービスにかかる費用の支払いを代理受領(本人からは費用の1割または2割のみを受領し、残額を事業者から介護保険へ請求する方法)の手続きにより行うためには、この届出をサービスの開始までに提出していただく必要があります。

施設サービスを利用する場合(「要介護1から5」と認定された方のみ)

 「指定居宅介護支援事業者」等に相談し、施設を紹介してもらうか、直接施設へ申し込みます。施設の担当者から、サービス等について説明をうけ内容を確認のうえ、入所を希望する施設が決まったら、その施設と契約します。
 ただし、特別養護老人ホームの入所については、申し込み順ではなく、要介護度や介護者の有無、認知症の程度や在宅サービスの利用率などを勘案して、施設入所の必要性の高い方から入所することができるようになっております。
 施設への申し込みは、ケアマネジャーを通して申し込みいただきます。(特別養護老人ホームへの新たな入所は、原則、要介護3以上の方と限定されていますが、要介護1・2の方でやむをえない事情があれば、特例的に入所が認められる場合があります。)

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