介護職員処遇改善加算及び介護職員等特定処遇改善加算の実績報告について
介護職員処遇改善加算及び介護職員等特定処遇改善加算の実績報告書（令和元年度）の様式及び提出方法については，以下のとおりです。必ず提出期限までに提出いただきますようお願いします。
※介護職員等特定処遇改善加算実績報告書については，新様式が示されていますが，令和元年度分の実績報告については，旧様式での報告をお願いいたします。
※提出期限までに実績報告書を提出されない場合，加算の算定要件を満たさないため，介護報酬返還の対象となりますので，注意してください。
報告期限
※年度の途中で事業所を廃止された場合や、介護職員処遇改善加算の算定を終了された場合は、最終の加算の支払いがあった翌々月の末日までに、実績報告書をご提出ください。
提出書類
提出書類は以下からダウンロードしてください。
介護職員処遇改善加算の実績報告に係る様式
- 1 チェックリスト （エクセル形式：42KB）
チェック欄に記入のうえ，必ず提出してください。
- 2 別紙様式3（介護職員処遇改善実績報告書（令和元年度）） （ワード形式：36KB）
- 3 別紙様式3（添付書類1）（介護職員処遇改善実績報告書（指定権者内事業所一覧表）） （ワード形式：32KB）
南幌町内に複数の事業所を有する法人の場合，提出が必要です。
- 4 別紙様式3（添付書類2）（介護職員処遇改善実績報告書（報告対象都道府県内一覧表）） （ワード形式：30KB）
南幌町及び北海道内の他市町村に事業所を有する法人の場合，提出が必要です。
- 5 別紙様式3（添付書類3）（介護職員処遇改善実績報告書（都道府県状況一覧表）） （ワード形式：31KB）
他都府県に事業所を有する法人の場合，提出が必要です。
- 6 参考様式1 賃金支給額内訳書（給与支給項目ごと） （エクセル形式：35KB）
実績報告時は必ず提出してください（任意の様式でも可）。
- 7 参考様式2 賃金支給総額一覧（対象職員ごとの賃金支給総額） （エクセル形式：36KB）
提出の必要はありませんが，必ず作成し，事業所で保管してください。
介護職員等特定処遇改善加算の実績報告に係る様式
- 8 チェックリスト （エクセル形式：41KB）
- 9 別紙様式3（介護職員等特定処遇改善実績報告書（令和元年度）） （ワード形式：20KB）
- 10 別紙様式3（添付書類1）（介護職員等特定処遇改善実績報告書（指定権者内事業所一覧表）） （ワード形式：18KB）
- 11 別紙様式3（添付書類2）（介護職員等特定処遇改善実績報告書（報告対象都道府県内一覧表） （ワード形式：18KB）
- 12 別紙様式3（添付書類3）（介護職員等特定処遇改善実績報告書（都道府県状況一覧表）） （ワード形式：20KB）
提出先
〒069-0235
北海道空知郡南幌町中央３丁目４番２６号 保健福祉総合センターあいくる内
南幌町役場保健福祉課高齢者包括グループ 宛
TEL 011-378-5888
（注）郵送の場合、封筒に「介護職員処遇改善加算実績報告在中」と記載してください。
注意事項
賃金改善所要額が，介護職員処遇改善加算総額及び介護職員等特定処遇改善加算総額を超えていることを必ず確認してください（同額は不可。）。
介護職員処遇改善加算については，賃金改善所要額に含めることができる賃金改善額は，介護職員（介護従業者，訪問介護員等を含む。）に対する賃金改善額（賃金改善に伴う法定福利費等の事業主負担増加額を含む。）のみです。看護職員，管理者，生活相談員業務等のみに従事されている方に対する賃金改善額は対象外です（介護職員と兼務されている場合は対象となります。）。