要介護認定等情報の提供について

概要

 南幌町では、「南幌町要介護認定等情報提供制度要綱」に基づき、介護保険被保険者本人、その親族及び本人と契約しているケアプランを作成する立場の事業者に対して、ケアプランの作成に資するため、また、認定結果等に関する相談等に迅速に対応するため、申出に基づき、要介護認定等に係る情報(資料)を提供しています。
  情報提供に際しては、個人情報保護の観点から、被保険者本人の同意が必要です。また、情報提供を受けた場合の遵守事項を守ることが必要です。

情報提供を依頼できる方

  1. 本人
  2. 本人の家族(配偶者又は三親等以内の親族に限る。)
  3. 主治医意見書を作成した医師
  4. 本人と居宅介護支援の提供に係る契約を締結している指定居宅介護支援事業者
  5. 本人と居宅サービスの提供に係る契約を締結している指定特定施設入居者生活介護事業者
  6. 本人と施設サービスの提供に係る契約を締結している介護保険施設
  7. 本人と地域密着型サービスの提供に係る契約を締結している指定小規模多機能型居宅介護事業者、指定認知症対応型共同生活介護事業者、指定地域密着型特定施設入居者生活介護事業者又は指定地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護事業者、指定看護小規模多機能型居宅介護事業者
  8. 本人と介護予防支援の提供に係る契約を締結している指定介護予防支援事業者又は指定介護予防支援事業者から当該介護予防支援の提供に係る委託を受けた指定居宅介護支援事業者
  9. 本人と介護予防ケアマネジメントの提供に係る契約を締結している地域包括支援センター設置者又は地域包括支援センター設置者から当該介護予防ケアマネジメントの提供に係る委託を受けた指定居宅介護支援事業者
  10. 本人と介護予防サービスの提供に係る契約を締結している指定介護予防特定施設入居者生活介護事業者
  11. 本人と地域密着型介護予防サービスの提供に係る契約をしている指定介護予防小規模多機能型居宅介護事業者又は指定介護予防認知症対応型共同生活介護事業者
  12. 成年被後見人の法定代理人

被保険者以外の人が申請する場合は、被保険者の同意が必要です。

情報提供できる書類

  • 認定調査票(概況調査・基本調査)
  • 認定調査票(特記事項)
  • 主治医意見書
  • 介護認定審査会による判定結果及び意見

情報提供を受ける事由

情報を提供する事由として以下のようなことが挙げられます。

  • 要介護認定に対する理解を深める
  • 居宅サービス計画、施設サービス計画又は介護予防サービス計画の作成
  • 適正な介護サービスの提供
  • 介護老人福祉施設、地域密着型介護老人福祉施設の入所手続

申請方法

「要介護認定等資料提供申出書」を保健福祉課高齢者包括グループまで郵送するか、持参してください。
  なお、申請の受付に際しては、次のとおり申請者等の確認を行いますので、詳しくは保健福祉課高齢者包括グループまでお問い合わせください。


 本人が郵送で申請する場合の確認書類

  1. 運転免許証などの顔写真付きの公的な証明書(本人の住所地に郵送する場合は、不要です。)

 事業者が郵送で申請する場合の確認書類(1点添付)
  1. サービス提供契約書など本人と契約関係にあることが確認できる書類(居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書等により確認できるときは、不要です。)
  2. 運転免許証などの顔写真付きの公的な証明書(申請者個人のもの)
  3. 従業員証などの申請者が当該事業者(事業所)に所属していることが確認できる書類

  いずれの場合も、写しを申出書に同封してお送りください。

申請書類

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